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SENIORS
Dr Catherine de WAELE
INTRODUCTION
Les séniors présentent souvent des troubles de l'équilibre, à type de sensations d’ébriété ou de tangage, décrites comme celles ressenties après un long voyage en mer. Il s’agit d’une cause très fréquente de consultation en ORL et en Neurologie. Ces instabilités posturales peuvent résulter d'une lésion vestibulaire (presbyvestibulie) mais elles peuvent aussi survenir alors même que les explorations de la fonction vestibulaire sont normales (tests caloriques, rotatoires, potentiels évoqués otolithiques). En effet, l’équilibre est une fonction complexe, qui met en jeu différents acteurs :
- Les informations issues de l’oreille interne (ou vestibulaires);
- Les entrées visuelles;
- Les entrées proprioceptives issues des muscles des jambes et du tronc.
Ces différentes entrées sensorielles se projettent au niveau de noyaux clefs centraux : les noyaux vestibulaires, qui ne sont pas de simples relais entre les informations issues de l’oreille interne et le cortex mais qui sont de véritables centres d’intégration sensorimotrices. Ces noyaux reconstituent à tout moment la position de la tête, du corps et des yeux dans l’espace et sont à la base de réflexes rapides (en moins de 10 ms) de stabilisation posturale et du regard via les voies vestibulo-spinales et vestibulo-oculaires.
Schéma des noyaux vestibulaires
Toute anomalie d’utilisation d’une de ces entrées ou de traitement central de ces entrées peut se traduire par une instabilité posturale, pouvant conduire à la chute. Rappelons que les chutes chez les séniors sont la deuxième cause de mortalité après les accidents cardio-vasculaires. Il est donc nécessaire :
- D’objectiver;
- De quantifier ces troubles de l’équilibre;
- Et de les traiter, en prenant en charge la cause lorsque cela est possible et en utilisant une rééducation de l’équilibre appropriée.
QUANTIFICATION DES TROUBLES DE L'EQUILIBRE
L’équilibre statique et dynamique peut être objectivé sur tapis mousse et sur des plates-formes de posturographie qui peuvent être statiques (étude de l’équilibre statique) ou dynamiques (étude de l’équilibre dynamique).
POSTUROGRAPHIE STATIQUE
Elle apporte souvent peu de renseignements car la tâche à accomplir est simple: le sujet doit maintenir son équilibre sur une plate-forme fixe, les yeux ouverts et les yeux fermés.
POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE
TAPIS MOUSSE
L’équilibre peut être apprécié sur un tapis mousse de 7 cm de hauteur placé sur une plate- forme de posturographie dynamique munie de jauges de pression. Le tapis mousse modifie les entrées proprioceptives et induit des perturbations multidirectionnelles de l’équilibre du patient. En conditions yeux fermés, le patient peut être incapable de se maintenir debout les bras le long du corps, victime de pertes de l’équilibre dans le plan antéro-posterieur (le plus souvent en arrière) ou dans le plan medio-latéral. Les chutes dans le plan médio-latéral doivent faire rechercher une atteinte vestibulaire uni ou bilatérale.
PLATE-FORME MOTORISÉE (SYNAPSIS)
Le patient est placé sur une plate-forme horizontale capable de se mouvoir soit dans le plan antéro-postérieur, soit dans le plan médio-latéral et son équilibre est étudié au cours de mouvements sinusoidaux ou brusques (accélérations linéaires). Dans le cas de pathologies vestibulaires, cette plate-forme donne peu d’indications même en conditions yeux fermés car les afférences proprioceptives suppléent les informations vestibulaires manquantes.
PLATE-FORME À BASCULE (BESSOU)
Cette plate-forme peut être mobile dans le plan antéro-postérieur ou dans le plan medio-latéral. Elle n’explore donc l’équilibre dynamique que dans un plan à la fois. Différents paramètres sont mesurés comme le déplacement du centre de déplacement des pieds et l’énergie des réponses. Ici encore, de mauvaises performances dans le plan médio-latéral doivent faire rechercher une lésion vestibulaire.
EQUITEST (NEUROCOM)
Cet appareil permet d’apprécier les préférences sensorielles de chaque patient. Le sujet est placé sur une plate-forme qui peut être, soit fixe, soit mobile se déplaçant avec les déplacements du centre de gravité du sujet (proprioception stabilisée). Cette dernière condition permet d’étudier l’influence des entrées proprioceptives dans la fonction d’équilibration. De plus, le patient est placé devant un environnement visuel, qui peut soit être fixe, soit se déplacer avec les déplacements du centre de gravité du sujet (vision stabilisée). Cette condition permet d’étudier l’influence des entrées visuelles dans la fonction d’équilibration. Finalement, le patient peut être testé à la fois en vision et en proprioception stabilisée : le maintien de son équilibre ne dépend alors plus que des informations disponibles, soit des informations vestibulaires.
L’équitest apporte donc de précieuses informations sur le dysfonctionnement de l’utilisation des entrées visuelles, proprioceptives ou vestibulaires. Toutefois, il présente plusieurs limitations : son coût onéreux et le fait qu’il n’étudie l’équilibre que dans le plan antéro-postérieur et non médio-latéral, lequel est souvent sollicité dans la vie courante.
MULTITEST (FRAMIRAL)
Cette plate-forme est constituée de trois ressorts de suspension, de vérins électriques, pneumatiques et d’une vanne proportionnelle.
Le patient passe d’un plateau stable à un plateau, libre dans les trois dimensions de l’espace, et dont le degré d’inclinaison est choisi afin qu’il ne soit jamais en butée.
Les préférences sensorielles (visuelles, proprioceptives vestibulaires) sont aussi étudiées mais la préférence visuelle n’utilise pas la condition « vision stabilisée » mais la stimulation optocinétique (des spots lumineux sont projetés dans l’obscurité devant le patient dont la tâche est de maintenir son équilibre et de ne pas se laisser entraîner par la direction des spots lumineux).
Framiral |
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Stimulation optocinétique |
CAUSES DES TROUBLES DE L'ÉQUILIBRE
Elles peuvent être multiples.
CAUSES SENSORIELLES
La vision se détériore avec l’âge et souvent les séniors deviennent « visuo-dépendants ». Des troubles de la proprioception des membres inférieurs doivent être recherchés. Un bilan vestibulaire doit être pratiqué à la recherche d’une hyporéflexie uni ou bilatérale.
CAUSES MOTRICES
Un bilan ostéo-articulaire doit être pratiqué qui expliquera peut-être en partie la gêne ressentie lors de la station debout et lors de la marche.
Toutes ces causes doivent être prises en charge par une équipe multidisciplinaire incluant ORL, ophtalmoloques, neurologues, rhumatologues, internistes et orthopédistes.
RÉÉDUCATION DE L'ÉQUILIBRE
Elle doit être pris en charge par des kinésithérapeuthes entrainés et spécialisés en la matière. Il ne s’agit en effet pas de seulement améliorer l’état des membres inférieurs (massage, augmentation de la force musculaire des membres inférieurs, assouplissement ligamentaire) mais de modifier les stratégies cognitives que le patient a pris l’habitude d’utiliser en cas de déficience de telle ou telle entrée sensorielle, en l’entraînant dans les conditions où le maintien de l’équilibre est déficient.
Différents appareils sont à disposition : tapis roulant, stimulation optocinétique pour le déshabituer à utiliser de façon préférentielle les entrées visuelles, tapis mousse, Equitest ou Multitest fonctionnant en mode de rééducation.
CONCLUSION
L’allongement de la durée de vie a fait apparaître de nouvelles pathologies comme les troubles de l’équilibre chez le sénior. Ces troubles ne sont pas une fatalité et le temps est révolu ou le médecin disait au patient qu’il avait ces problèmes « à vie » et qu’il devait s’y habituer. Etant donné leur retentissement social et économique, leur morbidité et leur mortalité éventuelles (deuxième cause de mortalité après les accidents cardio-vasculaires), les troubles de l’équilibre doivent être pris en charge par une équipe multidisciplinaire et traités au même titre que toute autre pathologie. Pour cela, un équipement est nécessaire : les progrès technologiques ayant fait beaucoup de progrès dans ce domaine.
Tout centre de rééducation spécialisée dans les troubles de l’équilibre des séniors doit posséder les moyens nécessaires à une rééducation ciblée et adaptée au patient afin de lui permettre, ce qui est essentiel à tout âge, le maintien de son autonomie et le prolongement de sa vie dans des conditions décentes.
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