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GLANDES SALIVAIRES
Dr Philippe KATZ
INTRODUCTION
La pathologie salivaire reste encore morcelée entre diverses spécialités médicales et chirurgicales. La clinique et l’imagerie permettent d’apporter les données nécessaires à la recherche étiologique des lésions. Nous verrons ici les principaux aspects cliniques, paracliniques (imagerie) et les traitements des principales affections des glandes salivaires: les sialadénites, les sialodochites et les sialoses.
SIALADÉNITES : INFECTIONS DU PARENCHYME
SIALADÉNITES VIRALES
La sialadénite ourlienne reste malgré la vaccination une infection virale très répandue. Il s’agit de la plus fréquente des affections virales salivaires. Le diagnostic est essentiellement clinique basé sur l’interrogatoire du patent, la notion de contage ou d’épidémie. L’agent responsable de la maladie est un paramyxovirus, pourvu d’une enveloppe à tropisme glandulaire et névraxisque, immunisant et doté d’un pouvoir hémagglutinant.
SIALADÉNITES BACTÉRIENNES
PAROTIDITES AIGUËS À BACTÉRIES PYOGÈNES BANALES
À l’état normal, la salive est stérile. L’infection des canaux et du parenchyme se fait le plus souvent par voie rétrograde et est d’origine buccale. Le début est brutal ou progressif, associant toujours une douleur à une augmentation de volume de la glande. L’exacerbation de la douleur au moment des repas est de règle. L’unilatéralité des signes permet de poser le diagnostic. Seule l’échographie permet de confirmer le diagnostic. Le traitement par double antibiothérapie (Spiramycine type Rovamicyne® 9 millions /24H associé à du Metronidazole type Flagyl® 1 ,5 grammes/24H), corticothérapie (Prednisolone 40 mg/24H pendant 5jours puis 20mg/24 les 5 jours suivants), et antispasmodique, permet de juguler cette infection. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens n’ont aucun effet. Les sialogogues sont à proscrire en cas de crise douloureuse, ils ne pourraient qu’augmenter la douleur. Le traitement doit durer un minimum de 10 jours. Enfin, il faut rappeler que les spécialités pharmaceutiques utilisant l’association des deux molécules d’antibiotiques à des doses inférieures sont à proscrire (1,5M de Spiramycine et 250mg de Metronidazole), en raison de leur trop faible concentration, entraînant des résistances croisées. L’échographie de contrôle permet de visualiser une restitution ad integrum du parenchyme.
SUBMANDIBULITE AIGUË NON LITHIASIQUE DE L'ADULTE
Il s’agit d’une atteinte de la glande submandibulaire dont il faut savoir faire le diagnostic. La glande submandibulaire augmente brutalement de volume entraînant une douleur insupportable. L’échographie confirme le diagnostic. Les échodopplers montrent une importante hyper vascularisation, témoignant du caractère très inflammatoire des lésions. Le traitement consiste en une association d’antibiothérapie (Spiramycine – Metronidazole) de corticoïdes, d’antispasmodiques et antalgiques pendant une durée de 10 jours.
PAROTIDITE BACTÉRIENNE CHRONIQUE DE L'ENFANT
C’est une affection non exceptionnelle. Son apparition se fait vers 2 ou 3 ans. Souvent confondue au début avec les oreillons, elle est récurrente et survient par crises douloureuses avec augmentation du volume de la glande parotide. Il est indispensable de bien savoir si un enfant a été vacciné contre les oreillons afin d’éliminer cette affection. Le traitement de la première crise est indispensable. Il est indispensable de pratiquer une échographie dès les premières crises. Cet examen atraumatique donne des images pathognomoniques de la maladie. Elle permet en outre de suivre l’évolution de la maladie, qui peut régresser à la puberté. Les échodopplers et une sialographie peuvent avoir un intérêt diagnostic au décours des crises douloureuses. L’intérêt thérapeutique de la sialographie paraît aujourd’hui négligeable, les produits de contraste utilisés hydrosolubles n’ayant plus l’effet antiseptique qu’avait le Lipiodol Ultra-fluide©. Le traitement des crises successives se fait toujours de la même façon par une double antibiothérapie associée à une corticothérapie à doses nécessaires et efficaces pendant d’au moins dix jours.
PAROTIDITES CHRONIQUES DE L'ADULTE
Elles sont très souvent l’aboutissement d’affections diverses, telles la parotidite chronique de l’enfant, qui n’a pas régressé à la puberté, les méga-canaux idiopathiques, les dolichomégasténons, les sténoses des canaux excréteurs mais aussi certaines maladies immunologiques telles que le syndrome sec de Gougerot Sjögren. L’imagerie la plus courante à effectuer reste l’échographie. Les échodopplers peuvent mettre en évidence une hyper vascularisation dans les phases aiguës inflammatoires. La sialographie confirme la destruction du parenchyme laissant place à des dilatations canaliculaires. Le traitement sera identique aux autres parotidites aiguës ou chronique, à savoir Spiramycine, Metronidazole, corticoïdes, antispasmodiques et antalgiques pendant une durée de 10 jours. Les sialogogues n’ont aucun intérêt.
SIALODOCHITES
Les lithiases se constituent dès l’enfance. On admet aujourd’hui qu’elles sont d’origine génétique. Il s’agirait d’un dérèglement d’une glande salivaire principale, voire exceptionnellement de deux, qui aurait une excrétion plus importante en calcium et qui précipiterait dans un premier temps au sein d’un acini pour ensuite continuer sa cristallisation en remontant vers la sortie de la glande. À 99% les lithiases ont toute la même composition : phosphate de calcium.
LITHIASE DE LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE
C’est la plus fréquente des lithiases (70%), elle s’observe dès l’âge de 2 mois. La lithiase submandibulaire est parfois découverte fortuitement au décours d’un examen radiographique panoramique des maxillaires. Toutefois, le plus souvent, elle entraîne des accidents mécaniques (hernie salivaire, colique salivaire) et infectieux (la submandibulite aigue). Le diagnostic repose sur un bilan radiologique complet de la glande et du canal de Wharton, qui précise le siège et le nombre de calcul. La radiographie sans préparation est la méthode la plus simple pour les repérer. Il faut garder à l’esprit qu’environs 30% des lithiases sont radio transparentes et donc invisibles sur ces types de clichés. L’échographie est le deuxième temps de l’exploration de la glande. Grâce aux progrès technologiques des échographes et notamment à la numérisation, il est possible de mettre en évidence des calculs de très petite taille de l’ordre de 0,5mm. Le troisième temps est la sialographie. Cet examen doit être pratiqué au décours des crises douloureuses. En cas de surinfection importante, l’exploration TDM ou IRM permet de préciser l’extension et l’importance des phénomènes inflammatoires, de faire le bilan topographique d’une éventuelle abcédation, et de préciser la réaction ganglionnaire.
LITHIASES PAROTIDIENNES
Elles représentent environ un tiers des lithiases salivaires. On les rencontre à partir de l’enfance (4 ans). Leur siège est variable suivant la migration du calcul. Le plus souvent, elles sont situées dans le bassinet de la glande. Le retentissement clinique de cet obstacle va de la simple douleur au moment des repas, à type colique ou hernie salivaire, à la parotidite aiguë suppurée avec fièvre. L’interrogatoire du patient est indispensable à la recherche d’une périodicité rythmée par les repas. L’examen radiographique doit se faire de façon méthodique en commençant toujours par des clichés sans préparation à la recherche d’une calcification se projetant au niveau de la glande parotide. La tomographie panoramique des maxillaires peut être utile si le calcul se trouve dans le canal de Sténon dans sa partie distale. L’échographie reste l’examen de choix pour mettre en évidence le calcul avec une précision de l’ordre de 0,3mm de diamètre pour un calcul. La tomodensitométrie pourra apporter la preuve d’une calcification intra glandulaire et met en évidence les canaux élargis. L’IRM a surtout un intérêt s’il existe des signes de complication (abcédation).Tous ces examens contribuent au diagnostic des lithiases parotidiennes et doivent être utilisés du plus simple au plus compliqué.
TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX DES LITHIASES SALIVAIRES
Ils reposent sur la Sialo Endoscopie (nous avons réalisé la première endoscopie au monde d’une glande parotide en Décembre 1988), les ablations de lithiases, la lithotripsie intracorporelle ou extra corporelle. La sialographie reste l'examen radiologique de référence avant toute thérapeutique. Toute perturbation de l'hémostase contre-indique la lithotripsie. Le contrôle des traitements anticoagulants doit se faire 24 H. avant la thérapeutique.
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Ils restent recommandés au niveau de la glande submandibulaire pour toutes les lithiases se situant dans la partie distale du canal de Wharton et par voie endobuccale, mais aussi, pour les lithiases de très gros volume intra-glandulaire, dont on sait que ni la lithotripsie intra ou extra corporelle ne pourra arriver à les détruire complètement. En ce qui concerne les lithiases parotidiennes, quels que soient leurs emplacements ou leur taille, il ne devrait plus exister de parotidectomie pour cette pathologie.
SIALOSES
Il est commode de rassembler sous le terme de sialoses les affections chroniques salivaires qui ne sont ni des affections infectieuses, ni des tumeurs. Il s’agit schématiquement, soit de maladies de nature dystrophiques, nutritionnelles volontiers dénommées sialadénoses, soit de maladies systémiques.
SIALADÉNOSES
Ce sont les plus fréquentes des sialoses et elles sont essentiellement parotidiennes. Nous citerons les affections les plus rencontrées :
- L’excès d’aliments riche en amidon (pain, pomme de terre) détermine une hyperplasie modérée parotidienne. L’échographie montre des glandes parotides augmentées de volume mais homogènes, sans signe inflammatoire.
- L’alcoolisme induit une dystrophie salivaire. L’hyperplasie des parotides s’observe chez des éthyliques à la phase de pré cirrhose.
- Le diabète sucré est souvent associé à une parotidomégalie modérée. Mais au cours du diabète gras, l’hyperplasie des parotides peut être en rapport avec un excès d’hydrate de carbone.
- Les troubles du comportement alimentaire regroupant anorexiques et boulimiques vomisseuses déterminent aussi des sialomégalies volumineuses. La parotidomégalie apparaît très souvent après une phase d'anorexie d’environ de 6 mois à un an. Sa fréquence est d'environ une anorexie sur cinq. L'échographie pratiquée dans un premier temps confirme la très nette augmentation d'épaisseur des deux glandes parotides pouvant atteindre jusqu'à 4 centimètres. Il existe une légère hypervascularisation du parenchyme au doppler. Cet examen permet de suivre la thérapie et sera refait au décours de cette dernière. L’interrogatoire des jeunes filles se présentant en consultation avec une parotidomégalie bilatérale doit se faire de la manière la plus douce en essayant de mettre en évidence le trouble alimentaire. Très souvent ces patientes refusent de déclarer leur pathologie. Le traitement est essentiellement psychiatrique.
- La goutte est aussi une cause de tuméfactions parotidiennes.
SIALOSES SYSTÉMIQUES : LA MALADIE DE GOUGEROT-SJOGRËN
Maladie systémique auto-immune, le syndrome de Sjögren ou syndrome « sec » atteint les patients âgés de 40 à 60 ans, le plus souvent des femmes. Le diagnostic repose sur la présence de symptômes associés : arthrite, kératoconjonctivite, sécheresse buccale. Les anticorps antinucléaires et la biopsie des glandes salivaires établissent le diagnostic. Le syndrome est dit « primaire » quand il est isolé n'atteignant que les glandes salivaires ; « secondaire » quand existent des altérations diffuses du tissu conjonctif péri vasculaire.
TUMÉFACTIONS EXCEPTIONNELLES DES GLANDES SALIVAIRES
PSEUDO PAROTIDITE EMPHYSÉMATEUSE DE L'ENFANT
Dans le cadre des pathologies infectieuses de la glande parotide, il est une anomalie rarissime de cette dernière donnant des crises douloureuses et des gonflements des glandes s’accompagnant d’emphysème de la face mais sans perturbation des examens complémentaires.Le tableau clinique associe:
- Une augmentation du volume des deux glandes parotides sans rythme bien défini, ni périodicité franche, sans recrudescence au moment des repas.
- Des douleurs au niveau des loges parotidiennes
- Un emphysème sous cutané très net du visage, s’accompagnant de crépitement parfaitement perçu et décrit par les patients.
- Une absence de fièvre et de signes infectieux.
Les examens complémentaires sont tous négatifs, ne présentant aucun signe d’infection. Il s’agit d’une somatisation d’un trouble phobique et le traitement ne doit être que psychiatrique, prenant en charge l’enfant et la famille.
CONCLUSION
Les pathologies inflammatoires et lithiasiques des glandes salivaires sont à étudier en première intention par la clinique qui permettra d’évaluer le type de maladie. L’échographie visualise les lithiases, permet une cartographie lésionnelle et apprécie le retentissement des pathologies infectieuses. En revanche, elle accède difficilement aux régions profondes de la face, étudiée au mieux par TDM et surtout IRM. Lorsqu’ une pathologie canalaire est soupçonnée, le premier examen à réaliser est la sialographie. En cas de contre-indication à celle-ci, il est possible d’effectuer une sialo-IRM., qui sera généralement de moins bonne qualité diagnostique. Les traitements devront toujours être adaptés, et mis en route la plus rapidement possible, pendant une durée suffisamment longue, afin d’éviter le passage à la chronicité.
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